Ankieta: Pierwsza wizyta

1. Informacje ogólne

2. Historia (przebyte choroby)

3. Opis dnia

4. Codzienna aktywność fizyczna i sport

5. Badania, leki, aktualny stan zdrowia

6. Badania, leki, stan zdrowia cd.

7. Posiłki

8. Twój dzień odżywiania

Stwórz listę spożytych produktów z przynajmniej jednego wybranego dnia. Przygotowując listę należy pamiętać, aby zapisać możliwie każdy spożyty produkt, w tym również wypite płyny (łącznie z wodą). Każdy zapis w danym dniu powinien zawierać następujące informacje:

• 1. godzina
• 2. produkty
• 3. wielkość / ilość spożytego produktu

Im precyzyjniej określisz skład posiłku, tym dokładniej będzie mogła zostać wykonana analiza Twojej dotychczasowej diety. Bardzo istotne jest podanie wielkości produktu lub liczby gram. Każdy posiłek należy rozpisać na poszczególne składniki. Zamiast "Bułka z serem" zapisz lepiej "bułka pszenna" oraz "ser żółty" (zobacz przykład poniżej). Ważne jest także, aby nie "ulepszać" diety, lecz zapisać wszystko zgodnie z prawdą.

Oto przykład:

• Posiłek o godz. 8:00

  • bułka pszenna, 1 duża
  • masło, płaska łyżeczka
  • ser biały śmietankowy, 2 duże łyżki
  • jabłko, 1 duże
  • herbata, 1 szklanka
  • cukier, 2 łyżeczki

• Posiłek o godz. 8:10

  • woda, 0,5l

• Posiłek o godz. 9:00

  • snickers, 1 baton
  • banan, 1 duży

• Posiłek o godz. 10:30-11:30

  • Ćwiczyłam aerobik

• Posiłek o godz. 13:00

  • Banan, 1 średni

• Posiłek o godz. 14:00

  • kotlet schabowy, średni około 150g
  • ziemniaki, 2 średnie sztuki
  • masło, 1 łyżeczka
  • surówka z marchwii i białej kapusty, 1/3 dużego talerza
  • kompot z wiśni, 1 szklanka

• Posiłek o godz. 18:00

  • hamburger McDonald's, dwie sztuki
  • Coca-Cola, 0,5l
  • frytki, małe

• Posiłek o godz. 22:00

  • woda, 2 szklanki
  • czekolada mleczna, 5 kostek

Opisz swoją obecną dietę używając poniższego kreatora

9. Proponowane godziny posiłków

Podaj godziny o których możesz spożywać posiłki w ciągu dnia. Przerwy między nimi nie powinny być dłuższe niż 4 godziny, pierwszy posiłek nie powinien być jedzony później niż 2 godziny po obudzeniu, ostatni 2-3 godziny przed zaśnięciem. Zaznacz również, które posiłki będziesz spożywać w domu oraz o której godzinie będziesz spożywać posiłki obiadowe.

Posłuż się powyższym przykładem, który zawiera informację:

• Posiłki będą spożywane od poniedziałku do piątku o godz. 8:00, 12:00, 15:00, 18:00, 20:30.
• Posiłki będą spożywane w sobotę o godz. 8:00, 11:00, 14:00, 17:00, 20:00.
• Posiłki będą spożywane w niedziele o godz. 9:00, 13:00, 16:00, 19:00.

W powyższym przykładzie obiady będą spożywane odpowiednio:

• Od poniedziałku do piątku o godz. 12:00 oraz 18:00.
• W sobotę o godz. 11:00 oraz 17:00.
• W niedziele o godz. 13:00.

Preferowne godziny posiłków

10. Adres dostarczenia przesyłki

11. Dane do faktury